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Gesetzliche Krankenversicherung

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist ein Zweig der Sozialversicherung. Sie tritt zum Schutz des Einzelnen und der Familie dann ein, wenn die Gesundheit zu erhalten oder wiederherzustellen beziehungsweise der Gesundheitszustand zu bessern ist. Zur Finanzierung der Krankenversicherung werden Beiträge erhoben. Das Krankheitsrisiko wird in der Bundesrepublik Deutschland überwiegend durch die Gesetzliche Krankenversicherung abgedeckt. In Sachsen sind etwa 90 Prozent der Bevölkerung selbst beziehungsweise als Familienangehörige gesetzlich krankenversichert. Die GKV ist im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) geregelt.

Träger der gesetzlichen Krankenversicherung

In der Bundesrepublik Deutschland besteht ein gegliedertes System der Gesetzlichen Krankenversicherung. Dessen Träger sind sieben verschiedene Krankenkassenarten:

  • die Ortskrankenkassen (AOK)
  • die Betriebskrankenkassen (BKK)
  • die Innungskrankenkassen (IKK)
  • die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft Bahn See
  • die landwirtschaftlichen Krankenkassen (LKK) und
  • die Ersatzkassen

Landesunmittelbare Krankenkasse ist derzeit im Freistaat Sachsen:

  • die AOK PLUS 

Während die Ortskrankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See - mit geringfügigen Ausnahmen - für jeden in der Gesetzlichen Krankenversicherung Versicherungspflichtigen oder -berechtigten zugänglich sind, sind die landwirtschaftlichen Krankenkassen bestimmten Personengruppen vorbehalten. Die Betriebs- und Innungskrankenkassen können den versicherungsberechtigten Personenkreis in ihrer Satzung selbst bestimmen.

Versicherter Personenkreis

Es wird unterschieden zwischen Pflichtversicherung und freiwilliger Versicherung. In der GKV gibt es außerdem die Möglichkeit, Familienangehörige beitragsfrei mitzuversichern (Familienversicherung).
Der Pflichtversicherung unterliegen:
  • Arbeiter, Angestellte und Auszubildende, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,
  • Bezieher von Arbeitslosengeld und Arbeitslosengeld II,
  • Landwirte und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen,
  • Künstler und Publizisten,
  • Jugendliche in besonderen Einrichtungen der Jugendhilfe,
  • Menschen mit Behinderung, die zum Beispiel in anerkannten Werkstätten tätig sind,
  • Studenten an staatlich oder staatlich anerkannten Hochschulen (bis zum Abschluss des 14. Semesters, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres),
  • Rentner und Rentenantragsteller, wenn eine bestimmte Vorversicherungszeit erfüllt wird,
  • Personen ohne anderweitigen Krankenversicherungsschutz, sofern sie der GKV zuzuordnen sind.
Die Pflichtversicherung führt zu einer Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse, für welche Beiträge zu entrichten sind. Die Höhe der Beiträge richtet sich für das Jahr 2013 nach bestimmten beitragspflichtigen Einnahmen (zum Beispiel Arbeitsentgelt, Rente) bis zur Beitragsbemessungsgrenze von 3.937,50 Euro monatlich.
Nicht der Versicherungspflicht unterliegen beispielsweise:
  • geringfügig Beschäftigte (monatliches Bruttoarbeitsentgelt bis zu 450 Euro),
  • Selbstständige und Freiberufler, wenn sie noch nie in der GKV versichert waren,
  • Beschäftigte, deren Bruttoarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und auch künftig überschreitet (für 2013 liegt diese bei 52.200 Euro pro Jahr oder 4.350 Euro pro Monat),
  • Beamte.
In diesen Fällen kann unter bestimmten Voraussetzungen eine freiwillige Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse begründet werden. Daneben haben Sie die Wahl, ob Sie sich bei einem Versorgungswerk (zum Beispiel für Ärzte oder Rechtsanwälte) versichern oder eine private Versicherung abschließen. Überlegen Sie sich gut, ob Sie die GKV verlassen wollen. Ein Wechsel zurück ist nur unter speziellen Bedingungen möglich. Mitversichert in der GKV sind Familienangehörige. Der Ehegatte, eingetragene Lebenspartner und die Kinder (auch Pflegekinder, Stiefkinder und Enkel) des Versicherten können in der GKV ohne zusätzlichen Beitrag mitversichert werden, wenn sie
  • ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, 
  • nicht selbst versicherungspflichtig oder freiwillig versichert sind (Ausnahme: Bezieher von Arbeitslosengeld II oder Studenten bis zu einer gewissen Altersgrenze),
  • nicht versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit sind und
  • nicht hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind.
Hinweis: Wenn nur ein Elternteil gesetzlich versichert ist und das Einkommen des anderen Elternteils über der Versicherungspflichtgrenze liegt und regelmäßig höher ist als das des gesetzlich krankenversicherten Elternteils, können die Kinder nicht beitragsfrei mitversichert werden.
Jeder bei einer gesetzlichen Krankenkasse Versicherte erhält eine Versichertenkarte mit seinem Namen, Geburtsdatum und der Versicherungsnummer. Sie dient Ärzten und anderen Leistungserbringern gegenüber als Nachweis einer bestehenden Versicherung und muss deshalb bei jedem Arztbesuch vorgelegt werden.
Wenn das Gesetz es vorsieht, hat der Versicherte Zuzahlungen zu erbringen. Als Versicherter sollten Sie sich über die Leistungen der Krankenkassen - vor allem Leistungen für ärztliche und zahnärztliche Behandlungen - informieren. Sie haben auch die Möglichkeit Ihre Krankenkasse zu wechseln.

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung sind weitgehend im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) festgelegt. Sie umfassen:
  • Gesundheitsförderung, Krankheitsverhütung und Früherkennung von Krankheiten
  • Krankenbehandlung, wie ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Versorgung mit Zahnersatz, Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe, Krankenhausbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
  • Krankengeld
  • sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft.
Die Satzung der Krankenkasse kann den Leistungskatalog erweitern.

Krankenversicherungssystem

Kosten für Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte, Therapien, Medikamente und sonstige Leistungen können im Krankheitsfall sehr hoch sein. Damit sich jeder eine angemessene Krankenversorgung leisten kann, gibt es das System der Krankenversicherung. Die Krankenversicherung kommt für die Behandlungskosten von Versicherten voll oder teilweise auf. Dabei existieren zwei Arten der Krankenversicherung – neben der beschriebenen GKV gibt es noch die private Krankenversicherung.

Die Private Krankenversicherung (PKV)

Eine PKV kann grundsätzlich jeder bei den einschlägigen Versicherungsunternehmen abschließen. Sofern kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz besteht, ist eine Vollversicherung möglich. Für eine Erweiterung des gesetzlichen Krankenversicherungsschutzes gibt es private Zusatzversicherungen (zum Beispiel Sehhilfen, Zahnersatz, Chefarztbehandlung).
Die Höhe der Beiträge an die PKV richtet sich nicht nach den Einkommensverhältnissen, sondern nach Risikofaktoren (zum Beispiel Lebensalter, Vorerkrankungen). Ein Versicherungsunternehmen darf im Gegensatz zu den gesetzlichen Krankenkassen den Abschluss einer Versicherung ablehnen oder Risikozuschläge verlangen.
Jedoch haben Personen ohne Krankenversicherungsschutz, die der PKV zuzuordnen sind (insbesondere Selbstständige), seit 1. Juli 2007 ein Zugangsrecht zum so genannten Standardtarif. Die Aufnahme erfolgt hier ohne Risikoprüfung und ohne Risikozuschläge. Im Standardtarif wird der Anspruch auf medizinische Versorgung sichergestellt. Er umfasst Leistungen, die mit denen der GKV vergleichbar sind.
Seit 1. Januar 2009 müssen die privaten Krankenversicherungsunternehmen einen so genannten Basistarif anbieten. Dieser ersetzt den bisherigen Standardtarif und entspricht vom Leistungsumfang her ebenfalls dem der GKV. Hierfür besteht ein Kontrahierungszwang, das heißt, dass Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse nicht gestattet sind. Allerdings besteht der Kontrahierungszwang nur für einen Zeitraum von sechs Monaten nach Einführung des Basistarifs (1. Januar 2009) beziehungsweise für einen Zeitraum von sechs Monaten nach Beginn der Wechselmöglichkeit von der GKV zur PKV.

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© Sächsisches Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz